聊城经济技术开发区山东中冶石油机械

有限责任公司“9·25”事故调查报告

2021年9月25日11时50分许，聊城经济技术开发区山东中冶石油机械有限责任公司发生一起交通事故，造成1人死亡，直接经济损失约96.5万元。

接到事故举报后，市领导高度重视，要求迅速查明原因，做好善后处置工作。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）有关规定和市政府领导指示精神，2024年3月25日，聊城市人民政府成立了由市应急局牵头，市公安局、市总工会、市工信局、市交通运输局、市交巡警支队、市应急局和聊城经济技术开发区管委会派员参加的聊城经济技术开发区山东中冶石油机械有限责任公司“9·25”事故调查组。同时，邀请了市纪委监委、市人民检察院介入事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，按照“四位一体”加强事故调查处理工作的有关要求，周密调查取证。通过现场勘验、调查询问和综合分析，查明了事故发生经过、事故原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，并针对事故原因和暴露出的问题，提出了防范和整改措施。

一、基本情况

（一）事故发生单位情况

1.山东中冶石油机械有限公司成立于2009年4月22日。统一社会信用代码：9137150068826576XG。类型：其他有限责任公司。法定代表人：孙克勇。营业场所：聊城开发区牡丹江路南6号。经营范围：石油勘探用钢管、钻杆、钻铤、石油管生产销售；金属材料购销；仓储管理；资产委托管理。（需许可经营的，凭许可证经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.聊城鑫益丰物资有限公司成立于2012年4月10日。统一社会信用代码：913715005936284687。类型：有限责任公司。法定代表人：李淑晖。营业场所：聊城经济开发区蒋官屯街道办事处姜高村西首（大东钢管城内）。经营范围：钢管、钢材、建材、五金批发、零售。（上述经营项目依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

3.茌平恒元运输有限公司（为肇事车辆鲁PQ2356/鲁P7Z08挂重型半挂牵引车挂靠公司）成立于2006年3月10日。统一社会信用代码：91371523786117840Q。类型：有限责任公司。法定代表人：贾元元。营业场所：山东省聊城市茌平县温陈街道办事处中心街001号。经营范围：普通货运服务、普通货物配送、装卸；煤炭销售；汽车及汽车配件销售；汽车维修、租赁服务（融资租赁业务除外）；汽车驾驶培训、汽车驾驶服务；汽车信息咨询服务（不含投资、融资、担保、理财类咨询，不含证券、期货类咨询，不含消费储蓄卡等相关业务）；普通货物仓储服务（危险化学品、易燃易爆品、易制毒品除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故现场勘察情况

因事故发生时间较长，技术组成员李长军、刘万兴、张正盛、张丹丹到现场进行勘察时现场已发生改变。通过查阅《山东省聊城市东昌府区人民法院刑事侦查卷》（(2021)鲁1502刑初906号侦查卷）-《现场勘验笔录》、查看企业视频监控发现，事故现场位于聊城市经济技术开发区中冶石油机械有限责任公司4号室内仓库。该室内仓库分北门和南门。北门和南门之间是一条南北方向的柏油路，柏油路的两侧均为钢管货场。聊城鑫益丰物资有限公司货场位于南北大道中段西侧。在聊城鑫益丰物资有限公司货场东侧道路上停放一辆红色的斯太尔牌牵引半挂车（肇事车辆鲁PQ2356/鲁P7Z08挂重型半挂牵引车），该车车头朝南，处空载状态。牵引半挂货车两侧车轮轮胎均为双轮三组（六个）。尸体位于牵引半挂车右车车轮中间车轮组与前车车轮组中间位置。牵引半挂货车车斗下方稍偏西位置由南往北见一辆电动二轮车，电动二轮车车把断裂，车周围零件散落、损毁。

（三）事故车辆基本情况

 鲁PQ2356/鲁P7Z08挂重型半挂牵引车《机动车行车证》登记所在人：茌平恒元运输有限公司，初次登记日期：2019年5月20日，核定驾驶室载客人数：2人，准牵引总质量：40000kg。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2021年9月25日11时49分47秒至11时50分14秒 朱*建驾驶鲁PQ2356/鲁P7Z08挂重型半挂牵引车由北向南驶向，停靠在聊城市经济技术开发区中冶石油机械有限责任公司4号室内仓库南门附近靠西侧位置。

11时50分14秒至11时51分14秒 朱*建下车绕车辆一圈，查看周边情况；李*刚在聊城鑫益丰物资有限公司东货场电动车前穿戴黄色雨衣。

11时51分14秒至11时51分20秒 朱*建上车准备倒车；李*刚穿戴黄色雨衣骑电动二轮车至重型半挂牵引车的正后方停下。

11时51分20秒至11时51分51秒 朱*建缓慢向后倒车；李*刚一直在重型半挂牵引车正后方盲区位置坐在电动二轮车上调整穿戴的雨衣，直至被碾压至车轮下。

11时51分51秒至11时52分32秒 朱*建听到由北向南驶来的半挂车鸣笛后，停止车辆，并下车围车查看。发现右车车轮中间车轮组与前车车轮组中间位置卡着一名男子，车底中间位置还有一辆电瓶二轮车，随后跑至驾驶室拿手机拨打电话。

（二）事故报告和应急处置情况

1.事故报告情况

事故发生后，肇事司机朱*建先后拨打112、120、119、122电话进行求救。9月25日12时许，消防救援队、医疗急救指挥中心、市交警支队、蒋官屯派出所及刑侦大队工作人员接到求救电话后，第一时间赶赴现场，按照各自职责，积极开展救援工作。事故发生地点属于山东中冶石油机械有限责任公司厂区内部道路，事故由聊城市公安局开发区分局刑侦大队进行调查处理。

2.事故救援情况

12时08分许，119消防救援车辆驶入，开展救援。

12时12分许，120救护车辆驶入，开展救治。

12时15分许，122交通巡警车辆驶入，开展现场勘察。

12时28分许，110公安机关人员进入，开展事故侦查。

3.善后处理情况

9月25日事故发生后，聊城市公安局经济开发区分局刑事侦查大队将在现场等待的肇事司机朱*建带至公安机关讯问。9月26日朱*建被刑事拘留。10月9日朱*建被批捕。12月23日，山东省聊城市东昌府区人民法院作出判决：被告人朱*建犯过失致人死亡罪，判处有期徒刑一年三个月，缓刑二年。

2021年12月10日，死者家属与肇事司机家属达成赔偿协议并获得谅解。中国人民财产保险股份有限公司聊城分公司根据国家相关法律规定、保险条例保险条款级事故责赔偿李*刚死补费、丧葬费、抚养费共计96.5万元，并于2022年1月4日完成支付。

三、事故伤亡和直接经济损失情况

李*刚（死者），性别：男，身份证号3725011969********，住址：山东省聊城市东昌府区陈口路1号陈庄小区，事发时为聊城鑫益丰物资有限公司员工。

事故造成1人死亡，事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的规定统计，死者的死补费、丧葬费、抚养费共计96.5万元。事故直接经济损失为96.5万元。

四、事故发生原因及性质

（一）事故原因

朱*建驾驶重型半挂牵引车倒车过程中，将处在车辆盲区位置的李*刚碾压至车轮下，致其死亡。根据聊城市公安局刑事科学技术研究所出具的《法医学尸体检验鉴定书》认定，死者李*刚系巨大钝性外力作用致心脏破裂、离断死亡。

（二）事故性质

事发前后，肇事车辆鲁PQ2356/鲁P7Z08挂重型半挂牵引车始终处于空载状态，未从事生产经营活动，且肇事司机朱*建在倒车前已尽到绕车检查的责任。根据《山东省聊城市东昌府区人民法院刑事判决书》（(2021)鲁1502刑初906号），经分析认为，聊城经济技术开发区山东中冶石油机械有限责任公司“9·25”事故为在公共交通管理范围之外的交通事故，是一起非生产安全责任事故。

五、事故防范和整改措施

（一）进一步强化生产经营单位安全生产主体责任。山东中冶石油机械有限公司要切实提高安全生产意识，充分发挥安全生产第一责任人作用，持续加大安全生产投入，夯实安全基础，激发全员参与安全生产工作内生动力，以全面提升企业本质安全水平为目标，进一步落实生产经营单位安全生产主体责任。

（二）进一步推动安全生产管理制度落实。一是全面落实安全生产责任制，明确安全生产工作职责，形成一套严密的安全生产责任体系。二是强化安全生产督导检查，主要负责人及安全生产管理人员要加大督导巡查力度，紧盯重点岗位和关键环节，强化隐患排查治理，实现闭环整改，有效提升安全生产管理水平。

（三）进一步加强作业现场安全管理。一是山东中冶石油机械有限公司应对仓库内道路标线进行清晰划分，补充完善限速提示等交通标志和道路凸面镜等道路安全设施。二是加强厂区内起重机械等特种设备管理，严格按照《起重机械安全技术规程》（TSG51-2023），加装安全警示音响信号并按照操作规范进行作业，确保作业现场的安全可控。

                        聊城经济技术开发区山东中冶石油机械有限

                          责任公司“9·25”事故调查组                   

                                     （聊城市安全生产委员会办公室代章） 

                          2024年5月17日